بیمه تکمیلی چیست؟

بیمه‌ تکمیلی یکی از مهم‌ترین و پرکاربردترین بیمه ها است‌. با توجه‌ به‌ اینکه‌ انسان همواره‌ در معرض‌ خطر انواع‌ مختلف‌ بیماری‌ها بوده‌ و هست‌ ، به ناچار برای معالجه‌ بیماری و بهبودی ، متقبل‌ هزینه‌‌های سنگین‌ پزشکی ، دارو ، عمل‌ها‌ی جراحی و مخارج‌ بیمارستان‌ می‌شود.

بیمه تکمیل انفرادی و بیمه تکمیلی گروهی به‌ منظور کمک‌ در پرداخت چنین‌ هزینه‌هایی طراحی و به متقاضیان ارائه می‌گردند همچنین بیمه نامه تکمیلی درمان شامل بعضی از هزینه‌های خدمات پزشکی و درمانی که تحت پوشش بیمه‌ پایه نیست (مانند هزینه‌های دندانپزشکی و بینایی)، هم می‌شود.

انواع بیمه تکمیلی:

بیمه تکمیلی به دو دسته گروهی (شرکتی) و انفرادی(خانواده) دسته بندی میشود.

1) بیمه تکمیلی انفرادی (خانواده)

از آنجایی که تمام افراد نمی‌توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی (شرکتی) بیمه تکمیلی درمان را تهیه نمایند، بیمه تکمیلی انفرادی طراحی گردیده است. البته برخی شرکتهای بیمه این بیمه نامه را بصورت تکی (یک نفر هم میتواند بیمه شود) و برخی بصورت خانوادگی (کل اعضای خانواده باید بیمه شوند) صادر میکنند .

در بیمه تکمیلی انفرادی ، شرکت بیمه متعهد می‌شود که کلیه هزینه‌های درمانی و بیمارستانی بیمه‌گذار شامل هزینه‌های بیمارستانی، عمل‌های جراحی، پاراکلینیکی، جراحی‌های سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه‌های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را براساس شرایط و فرانشیز توافق شده پرداخت کند.

درحال حاضر شرکت های بیمه سامان ، کارآفرین و دی بیمه تکمیل درمان بصورت تکی و شرکت بیمه تعاون و آسماری بصورت خانوادگی صادر مینماید. جهت خرید بیمه تکمیل درمان افرادی ، خانواده و شرکتی از اینجا اقدام فرمایید.

2) بیمه تکمیل درمان گروهی (شرکتی)

تمام شرکت‌ها، کارگاه‌ها و انواع محیط‌های کاری می‌توانند برای پرسنل و کارمندان خود  بیمه درمان تکمیلی گروهی یا سازمانی بخرند. حق بیمه برای بیمه‌های تکمیلی گروهی از بیمه‌ نامه‌های تکمیلی انفرادی کمتر است .در زمان خرید بیمه تکمیلی سازمانی هم خود کارفرما نوع ، تعداد پوشش‌ها و همین‌طور سقف تعهدات را برای پرسنل خود انتخاب می‌کند. درضمن بیمه‌شده‌ها می‌توانند افراد تحت تکفل خود مثل اعضای درجه یک خانواده (پدر، مادر، همسر و فرزندان) را هم تحت پوشش بیمه تکمیلی سازمانی قرار بدهند.

بیمه تکمیل درمان گروهی نیز به دوسته تقسیم میگردد:

1) شرکتهای با تعداد پرسنل زیر 50 نفر

این بیمه نامه برای شرکتهای دارای حداقل 10 نفر پرسنل (به شرط داشتن بیمه تامین اجتماعی) صادر میگردد که باید حداقل 70 درصد آنان (یعنی 7 نفر از 10 نفر) بیمه را خریداری نمایند.

2 ) شرکتهای با تعداد پرسنل بالای 50 نفر

در این بیمه نامه که برای شرکتهای با تعداد نفرات بالای 50 نفر صادر میگردد حداقل 50 درصد از تعداد کارمندان شرکت و یا سازمان باید بیمه نامه را خریداری نمایند.

کلیه پرسنل باید تحت پوشش بیمه گر پایه یکسان مانند سازمان تامین اجتماعی یا سازمان خدمات درمانی و یا سازمان خدمات نیروهای مسلح (ارتش) باشند.

پوششهای بیمه تکمیلی 

پوشش های این بیمه نامه به این صورت است که در زمان بروز بیماری به بیمه گذار خدماتی ارائه می کند و یا طبق قوانین بیمه نامه خدمات پزشکی خاصی را ارائه می دهد .

. پرداخت هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین

. پرداخت هزینه عمل‌های سرپایی مثل شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی

. پرداخت هزینه‌های بستری ، جراحی ، شیمی درمانی ، رادیوتراپی ، آنژیوگرافی قلب ، انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود

. پرداخت هزینه جراحی عیوب انکساری چشم

. پرداخت هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی ، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی ، انواع رادیوگرافی ، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)

. پرداخت هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس غیر بستری

.  پرداخت هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری

.  پرداخت هزینه همراه افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال در بیمارستان‌ها

. پرداخت هزینه‌های خرید عینک و سمعک

. ارائه پوشش برای بلایای طبیعی

. پرداخت هزینه بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

. پرداخت هزینه‌های اعمال جراحی‌های مهم مربوط به سرطان، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان

. پرداخت هزینه های دندانپزشکی (به استثنای ایمپلنت، ارتودنسی، دندان مصنوعی و جراحی لثه)

. پرداخت هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری، GIFT، ZIFT، IVF، ITSC، IUI و میکرواینجکشن

. پرداخت هزینه‌های پاراکلینیکی که خود به گروه های زیر تقسیم می شود :

1. پاراکلینیک گروه اول :

. هزینه سونوگرافی ، سونو غربالگری ، ماموگرافی

. انواع اسکن ، انواع آندوسکوپی ، ام آر آی ، اکوکاردیوگرافی ، استرس اکو

. انواع آنژیوگرافی (بجز چشم و قلب)

. هزینه‌های پزشکی هسته‌ای

. سی تی آنژیوگرافی

. پنتاکم، فوندسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و تمام تست‌های بینایی سنجی

. IOL master ، HRT، ICG

. انواع آندوسکوبی با یا بدون بیهوشی

2. پاراکلینیک گروه دوم :

. تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری)

. نوارعضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)

. شنوایی سنجی، بینایی سنجی، آنژیوگرافی چشم

. جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی

. انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی

. هولترمانیتورینگ قلب

. تست خواب دانستیومتری

. تمپانومتری، بادی باکس، تیلت پلتیسموگرافی، ارگواسپیرو متری

. رینو ماتومتری، برونکوگرافی و تست متاکولین (PFT)

یک بیمه درمان تکمیلی می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها یا همه آنها را داشته باشد . می‌تواند بعضی از این پوشش‌ها را جزو پوشش‌های اصلی و بعضی را تحت عنوان پوشش فرعی با پرداخت حق بیمه بیشتر قرار دهد .

بیمه‌های درمان تکمیلی در شرکت‌های مختلف معمولاً در قالب طرح‌های بیمه‌ای ارائه می‌شود . در این طرح‌ها معمولاً پوشش‌ها ثابت هستند اما سقف تعهدات آن‌ها با یکدیگر فرق دارد .

هر چه سقف تعهدات یک بیمه بیشتر باشد ، بیمه در صورت وقوع حادثه و بروز خسارت هزینه بیشتری می‌پردازد . بنابراین بهتر است بیمه‌ای با سقف پوشش بالاتر برای خود خریداری کرده تا در صورت نیاز خسارت بیشتری پرداخت شود .

فرانشیز چیست؟

فرانشیز بخشی از هزینه و خسارت است که بر عهده مشتری است ، میزان فرانشیز بیمه‌های درمان با توجه به شرایط بیمه‌نامه بین 10 تا 30 درصد محاسبه می‌شود.

یعنی سهم بیمه گزار از پرداخت هزینه‌های درمانی 10 تا 30 درصد خواهد بود و شرکت بیمه 70 تا 90 درصد هزینه را پرداخت می‌کند. اگر بیمه‌شده بیمه پایه داشته باشد سهم 30 درصدی فرانشیز او را بیمه‌گر پایه پرداخت می‌کند در غیر این صورت سهم فرانشیز از او کسر می‌شود.

مثلا در بیمه نامه ای که 10 درصد فرانشیز دارد برای هزینه جراحی 5 میلیون تومانی مبلغ 4 میلیون و 500 هزار تومان را بیمه تکمیلی و 500 هزار تومان (10 درصد 5 میلیون تومان) را مشتری میپردازد اما ممکن است بیمه گر پایه نیز تمام یا بخشی از 500 هزار تومان را پرداخت نماید ، بنابر این هرچه میزان فرانشیز پایین تر باشد بیمه تکمیلی مبلغ بالاتری از خسارت را تحت پوشش قرار میدهد.

موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی

به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثناء دارد:

1) استثنائات عمومی ‌و کلی است که در سایر بیمه‌نامه ها هم اعمال می‌شود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هسته‌ای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه‌نامه درمان تکمیلی نخواهد بود.

2) برخی از هزینه‌ها به طور کلی از بیمه‌نامه مستثنی می‌شود؛ مانند هزینه‌های چک‌آپ عادی (مگر موارد ازمایشات تشخیصی)، هزینه‌های عیوب مادرزادی، هزینه‌های عقیم‌سازی، اعمال جراحی زیبایی( مگر بر اثر حادثه ) که شرکت بیمه هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.

شرکت بیمه گر هیچ گونه مسئولیتی در مورد خسارات به وجود آمده در این بخش ها را ندارد و هیچ هزینه ای را جبران نخواهد کرد :

هزینه ترک اعتیاد

سقط جنین (به استثناء زمانی که تشخیص پزشک معالج با استفاده از روش های قانونی این موضوع را تأیید کند)

هزینه های مشکلات مادرزادی (مگر زمانی که برطرف شدن این مشکل با تأیید پزشک معتمد بیمه برای فرد جنبه درمانی داشته باشد) 

هزینه جراحی های زیبایی (مگر زمانی که ناشی از حادثه ای باشد که تحت پوشش بیمه باشد و در زمان اعتبار بیمه نامه باشد)

هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی (به غیر از مواردی که پزشک معتمد بیمه این موضوع را ضروری اعلام کند)

هزینه های ناشی از اعمال مجرمانه

هزینه های ناشی از جنگ و شورش و اعتصاب و ....

خسارات ناشی از حوادث طبیعی مثل سیل ، زلزله و ....

هزینه های جراحی لثه ، ارتودنسی ، ایمپلنت و کاشت دندان

خسارات وارده ناشی از انفجارات هسته ای

زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر

هزینه فرد همراه بیمار بین 7 تا 70 سال (به غیر از مواردی که پزشک معتمد بیمه این موضوع را ضروری اعلام کند)

هزینه های لوازم آرایشی و بهداشتی که جنبه ی درمانی ندارند

هزینه های مرتبط با معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی

جراحی فک (مگر زمانی که پزشک معتمد بیمه این موضوع را ضروری اعلام کند)

تمام هزینه های پزشکی که در مرحله تحقیقات بوده و هیچ تعرفه ای از وزارت بهداشت درباره آن ها ارائه نشده باشد

مبلغ حق‌ بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی

مبلغ حق‌بیمه هریک از طرح‌ها به صورت سالیانه است و با توجه به سن بیمه‌شده و پوششهای مورد درخواست تعیین می‌شود.

تخفیف بیمه تکمیلی انفرادی

متقاضیان خرید بیمه تکمیلی انفرادی میتوانند از تخفیف های ویژه این بیمه استفاده کنند.

به این صورت که با خرید نقدی بیمه تکمیلی مشمول ۱۰ درصد تخفیف می شوید و یا در صورت داشتن بیمه عمر ۱۰ درصد تخفیف به بیمه نامه شما تعلق می گیرد.

همچنین خانواده های سه نفره و سه نفر به بالا که متقاضی خرید بیمه تکمیلی  هستند می توانند این بیمه را با ۱۵ درصد تخفیف خریداری کنند.

خرید بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده  بدون داشتن بیمه‌ پایه

درگذشته برای خرید بیمه تکمیلی، داشتن بیمه‌ پایه (تامین اجتماعی، خدمات درمانی ، نیروهای مسلح و سلامت ایرانیان) در اکثر شرکت‌های بیمه الزامی بوده‌ است اما هم‌اکنون بعضی از شرکت‌های بیمه برای رفاه حال خریداران بیمه تکمیلی خود، لزوم داشتن بیمه‌ پایه را حذف نموده‌اند و در صورتی که خریدار بیمه تکمیلی، بیمه‌ پایه نداشته‌ باشد، تنها درصدی به مبلغ حق‌ بیمه سالانه او افزوده خواهد شد و تغییر دیگری در بیمه‌نامه تکمیلی او به علت نداشتن بیمه‌ پایه رخ نخواهد داد.

دوره انتظار بیمه تکمیلی (انفرادی ، خانواده ، شرکتی)

دوره انتظار به مدت زمانی گفته می‌شود که با وجود صدور بیمه نامه در صورت رخ دادن خسارت شرکت بیمه خسارتی پرداخت نمیکند.
هریک از طرح‌های بیمه تکمیل درمان دارای دوره‌ی انتظار ۳ ماهه برای بیماری های مزمن و دوره انتظار ۹ ماهه برای زایمان می‌باشند، برای مثال برای استفاده از پوشش زایمان، نازایی و ناباروری باید حداقل ۹ ماه از خرید آن گذشته‌باشد، بنابراین می‌بایست قبل از بارداری برای خرید بیمه تکمیلی با پوشش زایمان اقدام کنید.

شرایط سنی بیمه تکمیلی

بازه‌ی سنی بیمه تکمیلی  از بدو تولد تا ۷۰ سالگی می‌باشد و افراد بیشتر از ۷۰ سال امکان خرید بیمه تکمیلی انفرادی و خانواده را نخواهند داشت.

روش‌های پرداخت حق‌ بیمه‌ تکمیلی

حق‌بیمه تکمیلی به صورت سالیانه و براساس سن بیمه‌گذار تعیین می‌شود و بیمه‌گذار می‌تواند به یکی از دو روش نقدی و یا اقساطی حق‌ بیمه خود را پرداخت نماید.
پرداخت حق‌بیمه به روش نقدی و یکجا ، شامل ۱۰ درصد تخفیف خواهدشد.

فرآیند دریافت هزینه‌های پزشکی از شرکت بیمه

دو روش برای دریافت هزینه‌های پزشکی مورد تعهد شرکت بیمه وجود دارد که در ادامه به شرح آن‌ها خواهیم پرداخت:

روش اول: بیمه‌گذاران به مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه  مراجعه کنند.

در صورت مراجعه بیمه‌گذار به مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را داشته‌ باشند، در همان محل معرفی‌نامه به صورت آنلاین برای آن‌ها صادر می‌شود.
در این حالت پرداخت هزینه‌های درمانی بیمه‌گذار تا سقف تعهدات پوشش‌های بیمه تکمیلی برعهده‌ی خود شرکت می‌باشد و بیمه‌گذار فقط باید درصد فرانشیز هزینه‌های پزشکی را در همان محل پرداخت کند.

در صورتی که بیمه‌گذار بخواهد به مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه  که امکان صدور معرفی‌نامه به صورت آنلاین را ندارند، مراجعه کند، باید از قبل به نمایندگی‌های شرکت بیمه رفته و برای مرکز درمانی مورد نظر خود معرفی‌نامه دریافت نماید. در این حالت نیز مانند حالت قبل بیمه‌گذار فقط باید فرانشیز هزینه‌های پزشکی را در همان جا پرداخت نماید.

روش دوم: بیمه‌گذاران به مراکزی به غیر از مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه کنند.

در این صورت اگر بیمه‌گذار بیمه‌ پایه داشته‌باشد و بخواهد از آن استفاده‌کند در ابتدا باید با فاکتور هزینه‌ها و مدارک درمانی به بیمه‌ پایه خود مراجعه نماید و مبلغ مورد تعهد بیمه گر اول را دریافت کند. پس از آن بیمه‌گذار باید به یکی از نمایندگی‌های شرکت بیمه مراجعه نماید و با تحویل مدارک خود مابقی هزینه‌ها به استثنای  فرانشیز را دریافت کند. همچنین علاوه بر تحویل مدارک به نماینده‌ی خود می‌توانند مستقیما مدارک خود را تحویل شعبات شرکت بیمه دهد.

در غیر این صورت اگر بیمه‌گذار، بیمه‌ پایه نداشته باشد و یا نخواهد از آن استفاده کند، می‌تواند از همان ابتدا به یکی از نمایندگی‌های شرکت بیمه مراجعه نماید و هزینه‌های پزشکی خود را مطابق تعرفه تا سقف تعهدات بیمه تکمیلی دریافت کند.

مدارک لازم برای خرید بیمه درمان

برای خرید بیمه تکمیلی انفرادی یا خانوادگی مدارک زیر لازم است:

• فرم تکمیل‌شده درخواست بیمه نامه درمان تکمیلی
• فرم تکمیل‌شده پرسشنامه سلامت (برای بیمه تکمیلی خانواده و انفرادی)
• صفحه اول شناسنامه و کارت ملی (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است.)
• ﮐﭙﯽ ﺻﻔﺤﻪ اول دﻓﺘﺮﭼﻪ ﺑﯿﻤﻪ ﺑﺎ ﺣﺪاﻗﻞ اﻋﺘﺒﺎر ﯾﮏ ﻣﺎه (در بیمه تکمیلی خانودگی ﺑﺮای ﺗﻤﺎم اﻋﻀﺎی ﺧﺎﻧﻮاده ﺟﺪاﮔﺎﻧﻪ نیاز است)
• آخرین لیست تامین اجتماعی (برای شرکتها و موسسات)

لیست مراکز طرف قرارداد بیمه سامان

لیست مراکز طرف قرارداد بیمه دی

لیست مراکز طرف قرارداد بیمه تعاون

لیست مراکز طرف قرارداد بیمه کارآفرین

لیست مراکز طرف قرارداد بیمه آسماری